附件2

重點違法違規(guī)行為

(相關資料圖)

一、定點醫(yī)療機構

（1）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保資金；

（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（3）虛構醫(yī)藥服務項目；

（4）分解住院、掛床住院；

（5）不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人員醫(yī)療保障憑證；

（6）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（7）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（8）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

（9）其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。

二、定點藥店

（1）串換藥品，將不屬于醫(yī)保基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)保基金可支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進行銷售，并納入醫(yī)保基金結算；

（2）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結算；

（3）超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結算；

（4）不嚴格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證（社保卡），仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結算；

（5）與購買人串通勾結，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫(yī)保基金結算；

（6）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店進行醫(yī)保費用結算；

（7）其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。

三、參保人員

（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫(yī)保基金支出；

（2）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（3）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；

（4）其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。

四、職業(yè)騙保團伙

（1）違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構勞動關系等享受醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫(yī)保資格；

（2）非法收取參保人員醫(yī)保卡或醫(yī)療保險證件到定點醫(yī)療服務機構刷卡結付相關費用或套現(xiàn)；

（3）協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院；

（4）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

五、異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為

（1）定點醫(yī)療機構對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；

（2）定點醫(yī)療機構利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫(yī)保基金；

（3）定點醫(yī)療機構以返利、返現(xiàn)等形式誘導異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)保基金；

（4）定點零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣謀利、串換藥品等行為。